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B
itte füllen Sie das folgende Formular aus :
Allgemeine Angaben zum Patienten
Allgemeine Angaben zum Arzt
Art der medizinischen Konsultation
*
kurz
lang
Fragebogen
Der Patient/die Patientin hat oder hatte ein Kolon- oder Rektumkarzinom
*
Ja
Nein
Seine/ihre Familienanamnese, Verwandte 1. Grades (Vater, Mutter, Bruder, Schwester, Kind), litt vor dem Alter von 50 Jahren an einem Kolon-/Rektumkarzinom
*
Ja
Nein
Der Patient/die Patientin hatte sich vor weniger als 10 Jahren bereits einer Koloskopie unterzogen
*
Ja
Nein
Aktuell hat der Patient/die Patientin anhaltende und unerklärliche Symptome im Zusammenhang mit dem Darm (zum Beispiel: Blut im Stuhl, ungewöhnlicher und beunruhigender Stuhlgang)
*
Ja
Nein
Diese Feld nicht ausfüllen!
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